工伤赔偿协议书

甲方：                   

性别：                   

出生年月：                   

身份证码：                   

家庭住址：                   

电话：                   

乙方：                   

住所地：                   

法人代表：                   

鉴于甲方于  年  月  日在  工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于  年  月  日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥  元，乙方需支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥  元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币  元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。